高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

イラスト 被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が同一月に一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、「多数該当」は高額療養費として払い戻しを受けた月数が1年間(直近12ヶ月)で3月以上あったときは、4月目から一部負担の限度額がさらに引き下がる制度です。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。
また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円以上のものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます(高齢受給者である70~74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。

70歳未満の方 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)<平成27年1月診療以降>

区分 月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上
(上位所得者)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額
53万円以上83万円未満
(上位所得者)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
 
標準報酬月額
28万円以上53万円未満
(一般)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満
(一般)
57,600円
[44,400円]
 
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は4回目以降の限度額。(多数該当)

70~74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)<平成29年8月診療から>

月単位の上限額
外来 (個人ごと) 外来+入院 (世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額28万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I 15,000円

[ ]内の額は4回目以降の限度額。(多数該当)

低所得者IIとは市(区)町村民税非課税の被保険者またはその被扶養者の事です。低所得者Iとは70歳以上の者のみに認められた措置で、総所得金額等にかかる各種所得がない70歳以上の被保険者本人またはその被扶養者の事を言います。

70~74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)<平成29年7月診療まで>

月単位の上限額
外来 (個人ごと) 外来+入院 (世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
44,400円 80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額28万円未満)
12,000円 44,400円
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I 15,000円

[ ]内の額は4回目以降の限度額。(多数該当)

低所得者IIとは市(区)町村民税非課税の被保険者またはその被扶養者の事です。低所得者Iとは70歳以上の者のみに認められた措置で、総所得金額等にかかる各種所得がない70歳以上の被保険者本人またはその被扶養者の事を言います。

こんな場合はさらに負担が軽減されます

  1. 1年間に3月以上高額療養費の支給を受けている場合(多数該当高額療養費)
  2. 低所得者(市区町村非課税者)に該当される被保険者の方へ
  3. 窓口支払を自己負担限度額までに止めたい場合(限度額適用認定証)
  4. 人工透析等を受けるとき(特定疾病)