低所得者(市区町村非課税者)に該当される被保険者の方へ

低所得者(市区町村非課税者)については、高額療養費支給の基準となる自己負担限度額が一般の方とは異なります。しかし当健保組合では、被保険者の方が低所得者(市区町村非課税者)に該当されるか確認ができません。

すでに限度額認定証(区分ウエ 平成26年12月診療までは区分B)を医療機関等窓口に提示して現物給付を受けた場合で、低所得者に該当される方は、差額を支給いたします。差額支給には申請が必要になりますので、下記の書類で申請を行ってください。また現在お持ちの限度額認定証はすみやかに健保組合へご返却していただき、今後、療養(予定)のある方は標準負担額減額認定申請書と該当年度の非課税証明書被保険者の方)を申請してください。

申請書類はこちら
  • 高額療養費支給申請書
    書類
    療養費支給申請書(ご入院時の食事代がある場合)
    書類
    限度額適用・標準負担額減額認定申請書
    書類

添付書類

●限度額適用・標準負担額減額認定申請書については非課税証明書(被保険者の方)の添付または申請書に市区町村長の証明を受けてください。4月~7月診療分については前年度の非課税証明書、8月~翌年3月診療分については当年度の非課税証明書になります。

●高額療養費支給申請書、療養費支給申請書については該当医療機関等の領収書の写を添付してください。紛失等で添付できない場合は健保組合へお問い合わせください。

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

書類は健保に直接提出してください。

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