自己負担限度額に係る認定証について

認定証の交付

高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払いを行い、後日高額療養費として払い戻されます。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」または、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化といいます。

なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。

注意事項

医療機関等に入院または高額な通院(外来)診療を受ける際は、必ず「健康保険被保険者証」に「限度額適用認定証」を添えて窓口に提出してください。

  1. 有効期限が切れた認定証は健康保険組合へ返納していただき、必要がある場合は再度、交付申請をしてください。
  2. 下記に該当する場合は、有効期限内であっても認定証を健保組合へ返納してください。
    ①被保険者が退職等により資格を喪失したとき
    ②適用対象者である被扶養者が、被扶養者でなくなったとき
    ③被保険者証の記号・番号に変更があったとき
    ④適用対象者が後期高齢者医療制度の対象者となったとき
    ⑤被保険者が所得変動により適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき

    紛失等の場合は滅失届が必要になります。

申請書類はこちら
  • 限度額適用認定申請書
    書類
    限度額適用・標準負担額減額認定申請書
    書類
    認定証・受療証滅失届
    書類

添付書類

●限度額適用・標準負担額減額認定申請書については、非課税証明書(被保険者の方)の添付または申請書に市区町村長の証明を受けてください。4月~7月診療分については前年度の非課税証明書、8月~翌年3月診療分については当年度の非課税証明書になります。

書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

書類は健保に直接提出してください。

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